帮助中心 留守儿童院福利院
老人入寓协议书    为进一步发扬尊老敬老养老的优良传统,帮助部分老人安度晚年,延年益寿。我院以服务社会为宗旨,创办了社会福利性质的,不以营利为目的的老人公寓服务中心。根据老人公寓目前的条件,开办自费入寓颐养业务。为明确双方的权利义务关系,签订此协议。    甲方:XX市XX老年公寓           乙方(委托责任人):               丙方(担保人):  一、甲方同意接收乙方送来自费养老人员      同志,性别: ,出生年月:    身份证号码:           家庭住址:                原单位:        邮编:          。   二、乙方作为自费养老人员的经济责任人、丙方作为担保人应各自提供居委会(单位)证明手续,同时交押金两千元,如果入住三天内不能出具相关证明手续应另交押金八千元,否则协议书不生效。  三、为了提倡全社会都关心支持福利事业的精神,乙方必须向甲方每年交纳社会福利基金 元,于每年  月份一次性交清。老人如中途退房,甲方应按乙方本年己交的社会福利基金总额,分月计算,多交部分退还乙方。  四、乙方为老人所选择的护理等级为       ,每月10至15日乙方需向甲方交纳服务费   元、伙食费   元、床位及水电费     元,共计人民币      元。(若变更护理等级或调整收费标准按新标准交纳)。入住老人当月费用按天计算(每月的核算周期为当月16日至次月15日)。电话原则上乙方免费使用,但话费超过5元部分由乙方自行承担。  五、入住公寓的老人有下列情况之一者,甲方有权将其退回家,同时终止协议履行。  1、发现有传染病、老年痴呆症或精神病患者;  2、不按期交纳各种费用者;  3、若老人生病通知乙、丙方,而无任一方来者;  4、不能遵守甲方各项规章制度、妨碍他人入住且甲方认为无法为其管理者。  六、老人入住公寓时,应交一次性生活用品费150元。由甲方统一发给被套、床单及枕套。老人中途退房一次性生活用品费不退,所发生活用品可以带回使用。(其它生活用品自备,体积不得超过一立方米)  七、老人在公寓养老期间外出需办理请假手续,若擅自外出不归、失踪或在途中发生意外,后果自负,甲方均不负责。  八、老人病重、病危时甲方应及时通知乙方或丙方,乙、丙方应在接到通知一小时内到寓,如在乙、丙方未到达前发生死亡,与甲方无关。老人后事均由乙、丙方负责在六小时内处理完毕。否则甲方将通知殡仪馆处理。甲方不承担责任。  九、凡入寓老人在入寓时根据其身体状况和年龄来确定院内规定的护理标准,如老人在住寓期间由于身体状况或年龄超过入寓时暂定的护理标准,甲方可提高护理标准,乙方按相应的标准缴费。  十、甲方实行老人入寓进出自由的原则,如老人中途不愿意继续在公寓养老,一经老人申请签字即生效。甲方及时通知乙方、丙方,乙、丙方不能有异议,并在三天内接回。对于中途退房,当月费用可按天数算。离寓后,如再次申请入寓按新申请处理。老人因病、因事请假外出15天以上可退或停交伙食费和服务费(按天计算),其它费用一律照收。若请假15天内,各项费用不退还。老人病故当月费用按天收取。     十一、入住公寓的老人在日常生活行动中发生跌伤,或自身行为造成伤害和死亡者,由其自行承担责任,与甲方无关。  十二、关于医疗方面:  1、凡入住公寓的老人在入寓前需自行进行健康体检。入寓后如需进一步检查,检查费用由乙方负责。  2、入住公寓老人需提供准确可靠病史,入住后如发现因隐瞒病史而耽误治疗,其后果自负。住寓老人如有常见病、多发病,须治疗者可在公寓医疗室就诊,医疗费自理。  3、住寓老人如遇突发急病、危、重病或猝死,公寓医务人员本着救死扶伤的精神,在及时通知乙方的同时将给予紧急处理及进行必要的抢救,所发生的医疗费由乙方负责。(甲方垫付的医疗费乙方应在三天内付清)  4、住寓老人如遇突发急、危、重病时导致增加的陪护,护理费用均由乙方负责。  十三、根据国家物价上涨或下跌的幅度,甲方可调整入寓老人的收费标准。  十四、住寓老人的贵重物品及钱物由本人自行妥善保管,如发生丢失、被窃,甲方概不负责。  十五、本协议需入寓老人、甲、乙、丙四方签章并遵照协议条款办妥有关手续后生效。本协议一式四份,四方各执壹份。     甲方:XX市福利院XX老年公寓  乙方(签章):     负责人:              丙方(签章):     经办人:              入寓老人(签章):     年  月  日    以上文本来自《中华文本库》之《托养、合同》专栏。如需更多相关文本,请自己去该专栏查找。 http://www.wenben114.com/DownDir.asp?ClassID=302    http://www.wenben114.com/txtClass.asp

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沙发
发表于 2018-1-8 06:34:57
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板凳
发表于 2019-2-3 22:05:57
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